美国的天价医疗不是啥新鲜事，你们可以去搜一搜，到处都是那边华人编排的段子。我就不重复了，换个角度，从宏观经济运行方面聊聊这事。毕竟医疗是有关国计民生的产业，随便一点变化都会影响经济稳步的增长和社会稳定，所以各国都当作头等大事，而且大家面临的情况差不多，美国踩的坑对咱们也有启发。
先从一个数字开始。2023年美国医疗产业3.4万亿美元，占GDP比重17.3%，无论比例还是数量都是全球第一，而且甩第二名好几条街，可以说遥遥领先。
首先要有个概念，GDP虽然叫国内“生产”总值，不过跟消费也有关系，能够理解为交易总量，所以从买方和卖方两个角度统计都可以。
从卖方统计就是生产法，也就是说医药集团一年卖出了3.4万亿美元的服务，这一个数字肯定有水分，美国的医疗服务不值这么多钱。看人均寿命就行了，OECD国家排名垫底，服务水平可想而知。
有点像生产了奥拓却卖出了奥迪的价格，还写在公司财报里，还通过长期资金市场盖章确认。
比如一盒感冒药，成本价1美元，药厂以10美元出厂，医院100美元卖给病人，尽管这盒药可能实际价值只有1美元，但贡献的GDP就是100美元。
有点意外是吧，GDP就是这一个核算办法。一个不值钱的东西，只要你能卖出天价，就能计入GDP。也就是说物价对GDP的影响很大。
当然了，你直接给药品标价100美元是没什么用的，你得卖出去才能算作GDP。
这就是涉及到GDP的另外一个核算方法，也就是支出法，从买方的角度看，天价的药卖出去，那必然就有人花天价买。价格可以虚高，但是付的钱可是线万亿美元一定有人买单才能算在GDP里。
这事危害很大，要知道，这些钱在政府手里本来可以投入军工研发，可以修桥铺路，可以给老百姓多发两个汉堡，在公司能够投入研发和生产，在老百姓手里可以买手机、电脑或者包包，现在全都进了医疗集团腰包。
有点像咱们的房地产，高房价吞掉六个钱包，老百姓自然就没钱消费了，其它行业也就发展不起来，也是所谓的一鲸起万物落。
这也是为啥不少人说医疗集团是美国的毒瘤，巴菲特更直白，把医疗体系比作寄生虫，收海底捞的钱，提供苍蝇馆子的服务，消耗了美国一大部分的国力。
当然了，咱们说的是医疗服务的中等水准，美国的医疗技术全球领先，如果你舍得花钱，那上不封顶。美国的富人甚至都在资助医药公司研究长生不老药，就跟嘉靖皇帝炼仙丹一样，享受御医的定制服务，只不过跟普通人没什么关系。
比如你去医院看病，如果收费高或者医生态度不好，你可能会换医院，或者干脆不看了，这会刺激医院降低价格，提升服务质量，最后能达到一个双方比较满意的平衡。
不过这套逻辑在医疗行业并不成立，因为市场起作用的一个重要条件，就是买卖双方地位平等，但医疗市场比较特殊，买家基本没什么发言权。
比如你高烧40度，医生开了400块钱一盒的退烧药，你会因为嫌贵就放弃治疗吗？可能会吧，不过大多数人肯定是乖乖交钱，身体是自己的，谁难受谁知道，只要不是伤筋动骨，大家一般也就认了。
也就是说，看病是刚需，买家没什么选择的权利，就算知道是个无底洞也得跳下去，很多人因病致贫就是这一个道理。这就跟吃饭一样，饿疯了啥事都干的出来，万贯家财换几个烧饼也不是没可能。
而且医患双方还有信息不对称的问题。你去饭店可以自由选择包子馒头还是满汉全席。去医院就不一样了，套餐是医生定的，给你开了5项检查，两种药，三个吊瓶，你能跟医生讨价还价换套餐吗？
特别是没人监管的情况下，咱们就算相信医者仁心，不会小病大治，过渡医疗，医药集团依然有动力把药品和治疗费用提高到逆天的高度。
而且这里还有很多小技巧，比如大家都知道美国医生爱用止疼药，但是对抗生素的使用却慎之又慎，说是抗生素用多了容易产生抗药性。
我一直都觉得这事很不靠谱，最起码的常识，止疼药只是降低痛苦，既不治标也不治本，药效过去不还是疼吗，这咋能叫治病呢？
后来听到一个说法，说是做生意讲究回头客，治病也是生意嘛，一下子给你治好，这不就变一锤子买卖了？所以每次只延缓痛苦，不治疗，让你反复来消费，反正小病一般死不了人，抗到自愈，这个疗程就算结束，实在不行再上抗生素，也没什么问题。
问题是止疼药用时间长了会上瘾，要一直加大剂量，到最后身体有了抗药性，可能就得从毒品那儿找安慰。特别是阿片类止疼药，跟毒品的成分差不多，长期吃就是慢性吸毒，美国那么多瘾君子跟止疼药泛滥有很大关系。
而且美国的药价贵的离谱，政府也不管，药厂研发一个新药就可以开出天价，特别是一些没有替代品的药品，那就可以坐地起价，反正只此一家，你爱要不要。比如我不是药神里那个治疗白血病的格列卫，其实成本没多少钱，印度的仿制药就很便宜，1美元就能买一片。但是在美国就能卖100美元，美国政府给他们撑腰。
当然了，有一说一，美国这种放任药厂开天价的制度，倒也不是绝对没好处，可以鼓励药厂研发新药。要知道，药品从开始研发到上市，中间要经过研发，测试，各种评价，拖个十几年很正常，这么高的成本，如果你不让他卖天价，药厂就没有研发的动力。
这也是为啥美国的制药公司世界领先，市场化保护他们追求垄断利润，大家都有研发的积极性。
就算专利期过了，美国政府也尽量阻止国外的仿制药进入国内市场，国内厂商想仿制也是各种高标准严要求，让你知难而退，没有竞争者，原研药的高价就可以一直维持下去。
疾病也是风险的一种，保险就是最好的处理方法。如果生病了，保险公司替你支付天价医药费。如果一年没出险，虽然白交了一笔钱，但对冲了风险，这一年能过的安安心，感觉也还不错。保险公司用大家交的保费给那些生病的人报销医疗费，剩下的就是利润，大家都很满意。
这个就有点像商铺给黑社会交保护费，没出事就当钱白扔了，出事黑老大出面摆平。
保险公司的收入大多数来源于保费，而保费跟医疗费用挂钩，所以保险公司对看病贵没什么意见，甚至有维持高医疗价格的动力，毕竟天价医疗下老百姓才能心甘情愿交保费。
降成本就是减少医药费支出，保险公司要跟医院谈判，他属于大客户嘛，有议价能力，可以跟医院要一个折扣价。
一般不会，他两是共生关系，互相都可以拿捏对方，比如保险公司若是强势，他能够最终靠提高报销比例引导参保人到合作医院就医。如果关系不好就把这家医院放进黑名单，看病费用不予报销，病人自然也就不去了。这个对医院杀伤力巨大，你们可以想象一下，咱们国家的医院若无法走社保报销是个啥情况，肯定是门可罗雀，几天就倒闭了。
事实上，美国那边老百姓看病，第一步就是上保险公司的官方网站选医院，就跟咱们选择定点医院是一样的。医院想排名靠前，那就得跟保险公司搞好关系。
另外一方面，如果医院牛逼，人家也不鸟保险公司，比如咱们国家的协和或者华西，保险公司若是不跟这些医院合作，那基本没人会选你。
所以能拿到多少折扣全看双方博弈，医院也是看人下菜碟，每家保险公司折扣都不一样。
大家知道美国很多医院都是先看病后付费吧，其中一个原因是价格版本太多，没法当场给出费用，得把病人细细归类，确定保险公司和险种，这才能给出最终价格。
不过保险公司和医院虽然在结算方面有博弈，但在维持高医疗价格这事上有共同利益，甚至
比如保险公司会找到医院，说咱们干一票，把治疗费用提高一倍，保险公司可以顺势把保费提高一倍。因为治疗费贵了嘛，水涨船高，合理吧。而保险公司和医院依旧可根据原来的折扣价结算，再把多收的保费分一点给医院。最后的结果就是老百姓多交了一倍的保费，医院和保险公司瓜分这部分超额利润。
有点像商场打折之前先改价格铭牌，或者县太爷串通乡绅收取苛捐杂税，钱到手，乡绅的如数奉还，老百姓的三七分成，玩的就是空手套白狼，无中生有。
问题是服务还是那个服务，通过更改价格就能收割你。老百姓还得感保险公司给你争取到这么大的折扣，来年续保更是屁颠屁颠的，被人当韭菜割了都不知道。
就这还算不错的，至少能给你报销，保险公司还有另外一种节流的手段，也就是拒绝赔付，一分钱都不用花。美国有个纪录片《医保内幕》，保险公司员工爆料，他们内部考核kpi有个10%的拒赔律，这是硬性指标，就算符合赔付条件，业务员也得想办法，从犄角旮旯里翻医疗记录找漏洞，比如投保心脏病，说你隐瞒了脚气病史，这就可以拒赔了。
这个爆料人因为拒赔了一个绝症患者，给公司省了几十万美元，所以收到嘉奖，不过后来那人死了，业务员良心发现这才跳出来揭露。
还有去年十二月份被杀的那个联合健康保险公司CEO，他的主要业绩就是大幅度提升了拒赔率，这才能拿到千万年薪，这也是为啥他被杀后老百姓坟头蹦迪，每一个拒赔背后都是一个悲惨的故事。
说到联合保险咱们还得多说一句，前面说了保险公司有和医院合谋的趋势，其实现在已经不是合谋而是合体了，那个联合健康保险的母公司是联合健康集团，旗下包括保险公司，医院、药店、康复中心，每年三千亿美元的营业额，基本涵盖了医疗行业全产业链，要敲你一笔，内部开个闭门会就行了，割菜更是得心应手。
所以完全市场化条件下，医疗市场就是高医疗费，高保费，低赔付率，老百姓的付出和得到医疗服务不成正比。
还有一部分人因为交不起保费，或者因为各种基础病被保险公司拒之门外，只能裸奔。小病硬抗，大病在家等死就好，反正美国讲究自我负责，穷死也活该。
其实全世界大多数国家都把医疗当作公共服务，跟教育、安全一样，属于政府职责，发达国家基本都有全民医保。
美国玩的比较野，立国开始就讲究小政府，恨不得把所有公共服务全部甩出去，让老百姓自我负责，甚至连监狱都不想管，外包给私营企业，更加不用说医疗了。所以早先政府基本不关心老百姓看病的事。
不过作为世界灯塔，却天天有人病死街头，实在不是带头大哥的样，宣传部门出去讲故事都不好自圆其说，所以罗斯福他们人很早就琢磨全民医保的事。
一直到1965通过了医疗保险和医疗补助法案，把老弱病残给管起来了，这也就是咱们经常说的社保。
其实我们大家可以把社保理解成国营保险公司，不为盈利，就为了给参保人看病提供资金支持，属于社会福利的一种，所以不会像商业保险那样条条框框。比如你有慢性病或者基础病，这属于高风险人群，保险公司根本不会让你进门，或者给个天价保费，直接把你吓退。但是社保是国家兜底，就算知道你是个药罐子，也会让你参保。
而且出险的时候很痛快，不会像商业保险，出险的时候业务员会从合同的角落里翻出一条，让你目瞪口呆。
也正因为是保障性质，所以保费很低，对困难人群政府还会补贴，一句话总结就是政府通过社保解决了这部分人的看病问题。
而且为了拉选票，这个范围还在逐步扩大， 特别是，讲究平权和政治正确，最看不惯贫富分化，所以积极扩大医保范围。比如奥巴马医改，核心思想就是扩大社保覆盖范围，除了老弱病残外，把低收入群体也纳入保障范围。
不过大包大揽看起来豪爽，那也得有钱包支持，当了好人，出钱的可是国家财政，这就等于把政府也拉进了医疗这个黑洞，财政也承担了高价医疗。
早先美国政府财大气粗，花点钱也就花点钱了，不过最近这些年的财政大家也都知道了，欠了一债，利息都还不上，明显承担不了这么高的医疗费用。
所以扩大医保范围的另外一面，也得考虑怎么省钱，这就商业保险公司要追求利润最大化一个道理。
主要办法是征税，从富人和中产那儿要钱，比如奥巴马医改就要求富人多交税。
这就有个问题了，年纪大身体不好或者有基础病的人愿意参保，因为随时都会去医院，交保费肯定划算。
但是年轻人就不一样了，可能交十年保费都不会出一次险，肯定不愿意交。反正国家兜底吗，年纪大了再交也来的及。
这样医保就尴尬了，如果参保的都是老弱病残，那肯定是巨亏血亏。所以得强制那些年轻人一起交，让他们帮着解决一部分医保的费用。
不过社保主要是针对低收入人群，这些人本来挣得就不多，还得拿出来给池子蓄水，肯定是有怨气，所以这事争议很大，特朗普上个任期已经把这条取消了。
而且大家注意，无论是税收还是让更多人参保，其实羊毛出在羊身上，就是让富人和健康的人为老弱病残买单。就算政府可以赤字经营，借的钱迟早还得还，相当于透支下一代，所以光靠财政肯定不是长久之计。
包括那个巴菲特老爷子，经常在各种场合批评美国政府，说你们光顾拉选票，保这个保那个，就是不降想办法降医药费，这么干就是拿纳税人的钱补贴医疗集团，维持不了多少时间。
所以问题的重点是节流，也就是降低医疗费用，思路跟商业保险差不多，跟医疗集团谈判要折扣。
比如咱们国家最近热议的DRG，就是美国人发明的，是政府跟医药集团谈折扣的一种方式，限制了每种病的治疗上限，防止医院过度医疗，开出天价。当然了，这个一刀切的方式其实有点争议，咱们后面单独说。
还有对高的离谱的药价开刀，比如拜登的《通胀消减法案》，授权医保部门跟药厂谈判，说是10种处方药的价格降了38%-79%,大概就是我们集采的路数。
第一是医药集团的反对。他们有理论基础，认为政府下场干预医疗价格，违背市场经济。比如制药厂就表示，如果降了药价我们利润就没了，那还研发啥新药，大家就原地踏步吧。
那个不一样，美国人从立国开始就对联邦政府心存警惕，商保砍价那是正常的市场行为，政府砍价就是公权力干预市场，就跟国王绕开议会直接加税一样恶劣，属于打劫了。
而且人家不光喊口号，还有行动。大家都知道美国的献金政治吧，医药集团是花钱最多的团伙之一，不分和共和党，只要能搭上关系就拿钱框框砸。
所以不少议员也反对价格管控，这事不会直接得罪老百姓，所以没什么心理负担。
共和党就更不用说了，比如2003年小布什在任时期通过的《医保现代化法案》就很照顾医药集团，把几种处方药纳入医保，同时禁止联邦政府跟医药集团砍价。批量采购还不让砍价，赤裸裸的用国家财政送大礼包，那医药公司当然欢迎。据说那届国会议员里有十几个退休后都到医药集团担任高管，拿着百万年薪。大家自己琢磨吧。
就算政府铁了心压价，谈判中也不占优势，因为社保覆盖的范围不够大，还不到总人口的三分之一，没法跟处于垄断地位的医药集团硬刚，拿不到多大优惠。
比如那个DRG，说是为了省钱，但你能把治疗费用拦腰砍吗？肯定不行啊，那些私营医院又不是只有你一个选择，你砍的太狠人家不跟你玩了，跟商业保险合作不香吗？
就算医院良心发现，价格也不降不了多少。很简单的道理，成本摆在那儿了，医生的高工资不能降吧，降了人家就跳槽。药品和医疗器械也得按照市场价，人家可是生意人，不可能因为做好事就给你打折。这么算下来降价的空间几乎没有。
说白了，在整个医疗费用居高不下的大环境下，若无法掌握绝对谈判权，DRG最多能避免过度医疗，对降低医疗价格用处不大。
而且就这不到三分之一的参保人也在不断萎缩。因为共和党反对全民医保，他们是美国的保守派，觉得老百姓应该自我负责。在他们看来，那些没钱上医保的人，最应该做的事赶紧找个班上，不行就多打几份工，为建设资本主义大厦添砖加瓦。政府如果包吃包住，那谁还愿意出去打工啊。
所以往往的全民医保搞的热火朝天，等共和党上台就会来个反向操作。比如特朗普在上一个任期就积极推动废除奥巴马的医改，让低收入人群自我负责。不过政府不管穷人这事，听起来多少有点不太政治正确，而且给福利简单，要回去就很难了，尤其是从穷人哪儿要回去，共和党也不是傻子，不会当这个恶人。
所以尽管特朗普嚷嚷着要让老百姓自生自灭，国会也不敢执行。上个任期也只是对奥巴马医改做了小幅度修改，把强制交保险的条款取消了，倒是尊重人权了，不过又有一部分人年轻人乘机退出医保，没有这些血包补充，财政的压力肯定是越来越大。
这次特朗普上台，估计又要翻烧饼了，他竞选的时候就说了，要通过市场化解决老百姓的医疗问题，言外之意就是政府不管了，让大家都去买商业保险。大概意思就是上个任期没干成的事，这个任期要继续推动。反正他折腾了这么多事，几乎把所有人都得罪了，也不在乎这一件两件。
马斯克大刀阔斧对政府部门动手，不少人以为他是为了反腐败，其实根本不是，说的很清楚了，是要消减政府开支，成编制的取消政府部门，是砸饭碗，不是反腐。
当然了，取消全民医保这事不太可能，他没这个胆子，但是大概率要精简人员，收缩业务，政府甩包袱，把低收入人群重新抛向市场，给全民医保开倒车。
反正政策朝令夕改也算是美国特色，大家都习以为常。不过总这么瞎折腾，能好就有了鬼了。
文末总结一下，任何一个产业都有两种运行方式，或者作为公共服务由政府解决，或者当作商业行为由市场解决，更多的时候是二者都有，政府解决一部分，市场解决一部分，只看谁的比重大。
医疗作为衣食住行之外的第五个刚需，供给端天生就有垄断气质，并不符合严格的供求理论，放任市场解决那肯定是天价医疗。
要降价格，那就得把医疗当作公共服务，政府出面干预。办法也只有两个，或者掌握供给端，也就是国家接管整个医药集团，注意我说的是整个医疗集团，上下游一起包圆，包括药厂和器械厂，光接管医院没用，如果成本降不下来，公立医院也得是天价医疗。
或者是掌握需求，也就是搞全民医保，需求端也形成垄断，政府代表老百姓跟医药集团砍价，用魔法打败魔法。
美国的底色就是市场经济，不太管老百姓，整出来天价医疗很正常。政府要干预也没有好办法，从供给端说，让国家掌握整个医药集团肯定不现实。需求端也没法形成垄断，大多数人都走商业保险，政府最多也就是管交不起保险的老弱病残，加起来也没多少人，对医疗价格影响不大。而且政府本身跟医药集团也有千丝万缕的关系，也没有砍价的动力，反正花的也不是自己的钱，干几年就换人了，没必要得罪医药集团。所以最后结果就是医药价格居高不下，政府自掏腰包管了低收入老百姓，也当了一回韭菜，医药集团赚的盆满钵满。